Las fracturas de radio distal afectan en España a una media de 280/100000 personas al año. Son lesiones frecuentes que suponen entre un 10 y un 25% de todas las fracturas y el 75% de las fracturas de la muñeca. Entre los 60 y 70 años, existe un pico de incidencia y éste es secundario a la presencia de una estructura ósea alterada debido a la osteoporosis, que ocasiona una fractura con mayor facilidad ante una caída con traumatismo de baja energía. También pueden ocurrir en pacientes jóvenes tras accidentes deportivos, caídas de moto o accidentes laborales.
Clínica
El paciente acude a urgencias refiriendo dolor en su muñeca con mucha impotencia funcional. A la exploración se observa habitualmente una deformidad en dorso de tenedor y se palpa con frecuencia el escalón articular.
Pruebas de imagen
Ante una fractura de radio distal, es importante analizar la radiología previamente y tras la reducción, con el objeto de analizar el patrón de fractura y determinar el mejor tratamiento para el paciente. La edad del paciente y la presencia de criterios de inestabilidad nos ayudan a la decisión quirúrgica. Dentro de los criterios de inestabilidad, los más importantes son los siguientes:
- Fractura oblicua volar desplazada más de dos milímetros.
- Fractura que afecta a la faceta semilunar del radio.
- Fractura con más de 20º de angulación dorsal o con conminución dorsal que afecta a más de 1/3 del diámetro antero-posterior de la diáfisis del radio.
- Pérdida de reducción tras correcta reducción inicial.
En algunos casos existen fragmentos conminutos e impactación con los huesos del carpo, siendo necesario recurrir a otras pruebas de imagen como el TAC que visualiza muy bien aquellas fracturas que sean intraarticulares. La Radiografía de la muñeca contralateral, puede ayudar a la hora de obtener una restitución anatómica, al conocer cuál es la anatomía normal en nuestro paciente.
Tratamiento
- Hay que evaluar los siguientes parámetros: edad, tipo de fractura, ocupación y calidad de reducción de la fractura.
- En condiciones normales el radio presenta una inclinación volar de 11º en plano lateral y una inclinación cubital en el plano Antero-posterior de 22º.
- En pacientes jóvenes hay que ser muy estricto, y si no obtenemos una reducción anatómica mediante un tratamiento ortopédico, optar por un tratamiento quirúrgico.
Tratamiento conservador
Reducción ortopédica y colocación de yeso. Siempre y tras anestesia intrafocal, realizamos una reducción cerrada de la fractura y colocación de un yeso cerrado, que si esta muy inflamado abrimos para evitar el desarrollo de un síndrome compartimental. Para la reducción realizamos tracción, flexión palmar y desviación cubital de la fractura. Se deben de evitar posiciones forzadas, ya que es un signo indirecto de que la fractura es inestable. Normalmente el yeso es antebraquial, pero en fracturas conminutas con trazo articular y afectación de la RCD, preferimos colocar un yeso braquiopalmar.
Tratamiento quirúrgico
Cuando la fractura no tiene una adecuada reducción, o se produce un desplazamiento secundario, optamos por el tratamiento quirúrgico.
Para el tratamiento quirúrgico disponemos de un amplio arsenal de técnicas cuyo objetivo es la estabilización de la fractura y evitar perdidas de reducción.
- Clásicamente lo más empleado ha sido la reducción y estabilización con Agujas de Kirschner con la técnica de Kapandji, De Palma… cuando se trata de una fractura inestable pero reductible. Actualmente, esta técnica ha sido sustituida por la reducción abierta y fijación con placa ya que permite una movilización y rehabilitación precoz y una más temprana recuperación.
- Si se trata de una fractura inestable y no reductible, es preferible optar por una reducción abierta y síntesis con placa. La aparición de las placas de radio de Angulo fijo, ha ayudado mucho a la recuperación más temprana en el tratamiento de las fracturas de radio complejas. Siempre hay que ver como esta la RCD, es la secuela más importante y la principal causa de dolor tras una fractura de radio distal. En las fracturas de estiloides radial tipo III (por la base), esta indicado la osteosíntesis bien mediante un mini tornillo o bien mediante un cerclaje. Hoy en día es nuestra preferencia para una recuperación más temprana y precoz.
Los avances tecnológicos, permiten en este momento al cirujano poder elegir para cada fractura la mejor placa dentro de un amplio abanico de posibilidades. Hay múltiples placas que se pueden utilizar: Acu-Loc 2, Geminus, Trimed…..
Dentro de la familia de placas de radio distal de Acu-Loc2 existen dos modalidades:
- Placa Acu-Loc 2 VDR: Es una placa de diseño distal que reproduce la anatomía distal del radio y permite restaurar la geometría original especialmente en fracturas intraarticulares. Su diseño permite un posicionamiento próximo a la línea de dos aguas. Su perfil bajo, disminuye el riesgo de roce y fricción con estructuras tendinosas. Su identificación en la caja es sencilla, al ser placas de color plateado. Existen 10 placas diferentes en función de su anchura y longitud.
- Placa Proximal Acu-Loc 2 VDR. Tiene un posicionamiento más proximal que la placa distal. Su identificación en la caja es sencilla, al ser placas de color dorado. Existen 10 placas diferentes.
La utilización de una placa proximal o distal depende en gran medida de la experiencia del cirujano. Cirujanos poco experimentados, tienen una preferencia de uso de placas proximales, para disminuir las complicaciones derivadas del posicionamiento intraarticular de tornillos distales de la placa. Con su uso y una mayor experiencia, en la gran mayoría de ocasiones, la placa Acu-Loc2 distal VDR es la que más se utiliza. El diseño de la placa presenta unos testigos que permiten de una forma sencilla determinar el posicionamiento de los tornillos de estiloides radial en el plano antero-posterior y el posicionamiento de la trayectoria de los tornillos distales de la placa en el plano lateral.
La placa Geminus (Skeletal), es una placa de bajo perfil con dos cabezas con un surco central, que disminuye el roce posible con el flexor largo del pulgar. Tiene la ventaja de poder estabilizar de una forma eficaz el fragmento volar de la fosa semilunar.
Hay cuatro gestos técnicos que permiten de una forma sencilla determinar si tras la reducción de la fractura, la placa está bien posicionada en sentido proximal-distal y si hay tornillos intraarticulares:
- Posicionar la placa tras la reducción de la fractura y evaluar la posición del testigo radio-opaco en la proyección antero-posterior del radio, que proyecta la trayectoria del tornillo más distal de la estiloides radial. Permite desplazar proximal y distalmente la placa, y en ocasiones lateralizar o medializar la misma para un mejor posicionamiento de los tornillos de la estiloides radial. En ocasiones también es de ayuda para elegir una placa de mayor anchura en metáfisis anchas o en fracturas de trazo complejo que afectan ambas columnas.
- Posicionar la placa tras la reducción de la fractura y evaluar la posición de dos testigos en la proyección lateral del radio con una inclinación cráneo-caudal de 20º. Un correcto posicionamiento muestra por superposición un único testigo y si éste no se encuentra intraarticular, permite posicionar todos los tornillos de la hilera distal con la tranquilidad de que éstos no estarán intraarticulares.
- Asociar la artroscopia de muñeca como gesto asociado tras el posicionamiento provisional de la placa y reducción de la fractura. Permite visualizar en fracturas intraarticulares del radio distal, si la reducción es correcta o por el contrario hay que realizar pequeños ajustes para mejorar escalones articulares. Además, permite visualizar si hay tornillos intraarticulares, disminuyendo notablemente esta complicación. Permite valorar lesiones asociadas.
- Realizar una proyección horizontal dorsal. Permite visualizar la presencia de tornillos largos, especialmente los más radiales y ver si existen tornillos intraarticulares a nivel de la articulación radio-cubital distal.
- La fijación externa la utilizamos únicamente en fracturas de radio distal intraarticulares conminutas, evitando la distracción excesiva para no desarrollar una algodistrofia simpático refleja. Con la aparición de las placas de ángulo fijo, cada vez son menores los casos en los que se utiliza la fijación externa, siendo las fracturas abiertas su indicación más habitual.
Casos de fracturas de radio disal, ejemplos
No siempre la mejor fijación es una placa convencional de radio distal.
“Valoración y tratamiento adecuado son importantes para resultado final”
“Cada fractura es diferente y precisa de un tratamiento individualizado”
“Pruebas de imagen y artroscopia ayudan a mejorar nuestros resultados”
“La estabilidad de fractura permite rehabilitar forma temprana y recuperación precoz”
“La artroscopia ayuda a disminuir las complicaciones”
