Los Nervios
El nervio periférico conecta el sistema nervioso central con las diferentes partes del organismo. La función de los nervios periféricos es transmitir impulsos motores y sensitivos.
Los nervios periféricos están rodeados por varias capas que lo protegen: el epineuro, que es la parte más periférica, es fuerte y gruesa; el perineuro es una vaina fibrosa formada de colágeno y elastina que protege al nervio de las tracciones y de las compresiones; y el endoneuro que es la parte más interna. En su interior está el axón rodeado de su vaina de mielina que es la estructura que trasmite la información.
Las Lesiones
Las lesiones de los nervios periféricos se producen principalmente por dos mecanismos, la tracción y la compresión. En función de la intensidad de la agresión al nervio así será la gravedad de la lesión. Desde parálisis o hipoestesias reversibles a secciones o arrancamiento de los nervios.
Las lesiones de los nervios periféricos, son lesiones graves que deben de ser tratadas de forma correcta desde el principio. Para ello es importante un diagnóstico correcto. Las secuelas secundarias a un manejo inadecuado pueden ser severas y dejar incapacidades permanentes al paciente.
Las lesiones se pueden clasificar:
- Neuroparaxia que es una lesión que conlleva interrupción de la conducción pero sin lesión anatómica, los nervios están íntegros. Se suele producir por compresión y generalmente es reversible.
- Axonotmesis es la lesión en que hay pérdida de solución de continuidad del axón y de la vaina de mielina pero con conservación del endoneuro y del perineuro.
- Neurotmesis es la lesión que presenta rotura completa de todos los elementos por solución de continuidad o por fibrosis. Se produce una retracción de los extremos.
Diagnóstico
Lo más importante es una buena anamnesis y exploración de los músculos junto con la valoración de la sensibilidad del nivel del nervio afectado.
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Tratamiento
Los principios de toda cirugía nerviosa en las lesiones del nervio periférico son:
- Técnica microquirúrgica meticulosa.
- Realización de suturas sin tensión.
- Ante un defecto nervioso, hacer un injerto o usar un conector para evitar la tensión e isquemia en la zona de la sutura. Si no lo hacemos, fracasará la reparación.
La cirugía reconstructiva del nervio periférico, lleva a menudo implícita la utilización de injertos nerviosos.
Hay dos tipos de injertos nerviosos:
- Los injertos autólogos son aquellos que se extraen del propio paciente, pero conlleva morbilidad en la zona donante y que es un tejido limitado que a veces no sirve según la extensión de la lesión.
- Los aloinjertos, son injertos nerviosos obtenidos de donante cadáver y tratados para poder ser utilizado. Su uso ha disminuido mucho la morbilidad y el daño quirúrgico a nuestros pacientes, permitiendo su uso en lesiones más extensas que las posibles con el injerto autólogo.
Ante una pérdida de tejido nervioso o ante una sutura nerviosa que queda a tensión, tenemos varias alternativas quirúrgicas:
- Si el defecto nervioso es pequeño (menos de 7 mm), podemos utilizar un conector, que no es más que un puente que va a permitir el crecimiento del nervio en su interior.
- Si el defecto nervioso es superior, en zonas de sensibilidad discriminativas (zonas donde la sensibilidad es más importante), está más indicado la utilización de injertos nerviosos autólogos. Podemos usar la rama anterior del Braquial Cutáneo Interno (BCI) o una rama del nervio Sural para ello.
- En defectos en zonas no discriminativas (menos importantes), podemos usar aloinjerto nervioso (injerto de donante cadáver acelular). Las ventajas son notables:
- Menor morbilidad de la zona donante y agresividad al paciente.
- Disminución de tiempo quirúrgico.
Es importante individualizar cada caso.
- En pacientes con dolor neuropático, en el contexto de un neuroma, el aloinjerto nervioso permite enterrar el extremo nervioso en músculo o hueso y permitir que el dolor desaparezca. Si usamos un aloinjerto, disminuimos la morbilidad quirúrgica y el tamaño de la incisión.
Usar injerto autologo o alonjerto (injerto nervioso de cadáver), en ocasiones es una opción, y esto ocurre cuando el defecto no es muy grande.
En ocasiones la perdida de tejido nervioso en lesiones del plexo braquial o en grandes defectos, es tan grande que el injerto autólogo no es suficiente. En estas situaciones la aparición de los aloinjertos nos ayuda a poder solucionar problemas que antes eran imposibles.
Resultado
Para un buen resultado en este tipo de lesiones de nervios periféricos, es preciso:
- Técnica microquirúrgica precisa y meticulosa, realizada por un cirujano con formación y experiencia.
- Estrategia de tiempos quirúrgicos adecuada. En ocasiones llegan los casos demasiado tarde, y el nervio y sus resultados, son tiempo dependientes. A mayor tiempo de evolución peor resultado. Lesiones de más de 6 meses bajan notablemente sus resultados, y más todavía en lesiones de más de 1 año de evolución.
- Manejo de técnicas reconstructivas nerviosas (injertos, trasferencias nerviosas) asociadas a trasferencias tendinosas.
Antes únicamente disponíamos de nuestros nervios para reconstruir nuestras lesiones. Ahora al igual que ocurre con los bancos de tejidos, también disponemos de injertos nerviosos de cadáver que nos permiten dar un paso más en el tratamiento de este tipo de lesiones, constituyendo una verdadera revolución para la cirugía del nervio periférico.
CASO CLÍNICO
Paciente de 45 años, que refiere hace 6 meses un corte con cuchillo afilado. No se realizó una correcta exploración quirúrgica de la herida. Desde hace 2 meses refiere que no nota el dedo y que presenta un calambre al coger objetos entre el pulgar y el índice, es decir al hacer la pinza.
Corte con cuchillo hace 6 meses. Calambre al coger objetos.
La paciente fue intervenida quirúrgicamente evidenciando neuroma en la zona de sección afectando al nervio colateral cubital del pulgar. Se identifico el cabo proximal y distal y se realizó un aloinjerto nervioso de 15 mm evitando el uso de un injerto propio.
Neuroma proximal de nervio colateral cubital pulgar.
Extirpación de neuroma hasta nervio sano e identificación cabo distal.
Injerto nervioso para puentear el defecto.
La evolución postoperatoria ha sido satisfactoria, desapareciendo el dolor y recuperando su sensibilidad y por tanto recuperando la funcionalidad.
El uso del aloinjerto nervioso, ha permitido en esta paciente solucionar su problema nervioso, con una mínima agresión quirúrgica y sin necesidad de sacrificar ninguna rama nerviosa del paciente.
