El síndrome del túnel cubital, es una compresión del nervio cubital alrededor del codo, siendo ésta la 2ª causa más frecuente de neuropatía periférica por atrapamiento.
Este nervio se puede comprimir a lo largo de su recorrido especialmente en las siguientes zonas:
- Arcada de Struthers
- Septo intermuscular medial
- Canal epitroclear
- Ligamento arcuato
- Arcada de Osborne
Clínica en la compresión del nervio cubital
El paciente presenta dolor, parestesias y en ocasiones disestesias en 4º y 5º dedos, y borde medial del antebrazo.
La sintomatología se agrava al mantener en flexión el codo y despierta con frecuencia al paciente por la noche. Los trastornos de la sensibilidad en la zona dorso cubital de la mano también son frecuentes.
Los síntomas motores se encuentran en situaciones más tardías, evidenciando pérdida de fuerza para la flexión del 4º y 5º dedos de mano, y para la abducción y aducción de los dedos.
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Exploración de la compresión del nervio cubital
- Atrofia o no de musculatura hipotenar.
- Existencia o no de garra cubital.
- Pérdida de apertura y cierre de los dedos
- Atrofia del primer interóseo dorsal
- Disminución de sensibilidad en 4º y 5º dedos
- Tinel en canal epitroclear
Diagnóstico del síndrome del túnel cubital
- La Historia clínica y la exploración son la base del diagnóstico.
- Es conveniente hacer una radiografía de codo AP y Lateral, para descartar una artrosis de codo asociada.
- La ECO es una buena prueba diagnóstica que permite ver el engrosamiento del nervio, y si presenta o no una alteración del patrón fascicular normal.
- Los estudios electrofisiológicos, especialmente la valoración de la velocidad de conducción motora y sensitiva, nos ayudan para localizar y evidenciar una compresión nerviosa del nervio cubital.
Tratamiento del síndrome del túnel cubital
1. Tratamiento conservador de la compresión del nervio cubital
Ante una sintomatología leve y un EMG negativo, se puede realizar un tratamiento conservador.
Los cambios de actividad, la utilización de férulas de reposo nocturno que mantengan el codo entre 45º y 70º han sido defendidos.
Es importante hacer ejercicios de estiramiento de codo, y asociar un tratamiento con complejos vitamínicos (B1,B6 y B12). Si después de 6-8 semanas de tratamiento conservador, los síntomas empeoran estaría indicada la cirugía.
2. Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel cubital
Existen diferentes técnicas quirúrgicas de liberación del nervio en el codo:
- Descompresión in situ
- Trasposición subcutánea anterior
- Epitrocleoplastia
- Trasposición submuscular
Siendo las dos primeras son con diferencia las más utilizadas en la liberación de este nervio en el codo.
Descompresión in situ
No es más que la liberación de las zonas aponeuróticas que comprimen el nervio. Está indicado cuando la anatomía ósea es normal.
Siempre hay que comprobar tras la liberación que el nervio no se subluxe, ya que de lo contrario haremos una trasposición subcutánea anterior.
Trasposición subcutánea anterior
No es más que liberar el nervio en su canal, y llevarlo por delante de la epitróclea, creando una cavidad en el tejido celular subcutáneo.
Epitrocleoplastia
Consiste en hacer una mínima epitrocleotomía y una epitrocleoplastia con fascia de zona volar y radial del nervio cubital. Esto nos proporciona una buena descompresión y permite una mini transposición anterior con menor sufrimiento de la vascularización nerviosa y del nervio cubital.
Transposición submuscular
Consiste en introducir en nervio cubital por debajo de la musculatura flexo-pronadora. Está indicado especialmente cuando fracasan las tres técnicas anteriores, es decir es un procedimiento de rescate.
Personalmente no me gusta la técnica descrita por Lermont al poder provocar una compresión secundaria, y realizó la técnica descrita por Susan Mackinnon, realizando dos colgajos fasciales de la musculatura flexo-pronadora con excelentes resultados. Esta última la uso también en inestabilidades del nervio cubital en deportistas.
Si existe una importante pérdida clínica y neurofisiológica de musculatura intrínseca de la mano, podría estar indicada una transferencia nerviosa del nervio interóseo anterior a rama motora del nervio cubital. La exploración, la neurofisiología y la experiencia son claves para obtener los mejores resultados.
Tratamiento postoperatorio tras cirugía del nervio
Tras la descompresión in situ del nervio, colocamos un vendaje almohadillado y permitimos la movilidad inmediata sin forzar la flexión máxima durante tres semanas.
Si realizamos una epitrocleoplastia o una trasposición subcutánea anterior, colocamos una férula braquiopalmar durante 2 semanas. Pasadas estas dos semanas se permite una movilización activa y pasiva completa, y remitimos al paciente a rehabilitación.
Compresión nervio cubital en canal de Guyon
Este tipo de compresión del nervio en canal de Guyon, es menos frecuente que la compresión a nivel del codo.
En el interior de canal Guyon, tenemos la arteria y el nervio cubital.
Las manifestaciones clínicas de compresión nervio Cubital en zona distal son:
- Atrofia de musculatura intrínseca.
- Menos clínica sensitiva
- No pérdida de fuerza de flexor profundo de 4º y 5º dedos
- Sensibilidad dorsal de mano en lado cubital normal
- Garra cubital
- Froment positivo por atrofia de primer interóseo dorsal y aductor pulgar y predominio de flexor largo pulgar.
- Wartenberg (5º dedo en separación por debilidad muscular)
Ante la sospecha de una compresión baja de nervio cubital en canal de Guyon, hay que realizar un estudio de imagen para descartar lesión que ocupe espacio y comprima este nervio y un estudio neurofisiológico específico.
El tratamiento de este tipo de compresión consiste en la liberación del canal de Guyon y en especial de la rama motora.
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