La enfermedad de Dupuytren consiste en una retracción de la fascia palmar que impide el normal deslizamiento de ésta sobre la piel de la palma de la mano. De forma progresiva se van retrayendo ambas estructuras y, posteriormente, los dedos de la mano.
Etiología de la enfermedad de Dupuytren
La causa del Dupuytren, es desconocida aunque se puede relacionar con la diabetes, la epilepsia (el consumo de fenitoína), o el alcoholismo.
Se cree que es una enfermedad hereditaria y con algún componente familiar, aunque en ocasiones no hay ningún factor de riesgo. Es excepcional en la raza negra. Afecta más frecuentemente a hombres que a mujeres, siendo más común a partir de los 40 años de edad.
En el origen de la enfermedad de Dupuytren, hay una transformación de fibroblastos que forman colágeno tipo I y sin capacidad contráctil, a miofibroblastos que forman colágeno tipo III y que sí tienen capacidad contráctil.
La enfermedad de Dupuytren, se inicia con la formación de nódulos 1º, que progresan a la formación de cuerdas después. Las cuerdas pueden encoger la articulación metacarpofalángica primero, y la articulación interfalángica después.
Los dedos más afectados son el 4º y 5º, afectando en un tercio de los casos a un solo dedo, en otro tercio dos dedos y en otro tercio a más de dos dedos.
La cirugía de Dupuytren, está indicada cuando tiene una retracción de la articulación metacarpo-falángica que le impide poner la mano plana sobre la mesa, o cuando tiene una retracción de la articulación interfalángica proximal superior a 15º.
El grado de retracción de los dedos en la enfermedad de Dupuytren, principalmente la flexión de la articulación interfalángica proximal, es el factor pronóstico fundamental para los resultados quirúrgicos. Si la articulación interfalángica proximal se flexiona, no hay que retrasar la intervención quirúrgica.
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Tratamiento quirúrgico de Dupuytren
La cirugía abierta
Ha sido y sigue siendo la cirugía más realizada en la enfermedad de Dupuytren.
Puede consistir en la fasciectomía selectiva (extirpación de la fascia enferma) o la fasciotomía percutánea (corte de la fascia para conseguir la extensión).
La fasciectomía abierta selectiva consiste en extirpar la fascia enferma del Dupuytren. Se hace con isquemia (manguito colocado en brazo para evitar sangrado), exige abrir la piel, dar puntos, disecar los nervios y los vasos y extirpar el tejido fibroso enfermo.
Puede ser necesario si el dedo está muy retraído, hacer Z-plastias y colgajos para aumentar la longitud de la piel. Si tras la cirugía, la enfermedad de Dupuytren vuelve a aparecer, puede ser necesario hacer injertos de piel.
Además si existe una rigidez en flexión de la articulación interfalángica proximal que no se puede reducir, hay que realizar una liberación de la placa palmar de la articulación. La complicación más importante es la lesión neuro-vascular y la recidiva (50 % a los 15 años).
¿Quieres conocer el testimonio de un paciente intervenido de Dupuytren con colagenasa sin cirugía?
La fasciotomía con “colagenasa”
Se ha puesto de moda en los últimos años. Se incorporó en España en el año 2011 y consiste en inyectar una toxina (colagenasa) en la cuerda de la enfermedad de Dupuytren. Al inyectarla y durante las 16 horas siguientes, provoca una destrucción progresiva de la brida, permitiendo a las 24-48h poder estirar el dedo y romper el tejido.
Es lo que se denomina fasciotomía enzimática en la enfermedad de Dupuytren. Entre 2012 y la actualidad, tenemos una experiencia con 235 pacientes tratados con colagenasa, obteniendo muy buenos resultados clínicos.
Las principales ventajas son:
- No precisa preoperatorio, se hace en consulta (no en quirófano), y no precisa de puntos ni ninguna agresividad quirúrgica.
- Es una buena alternativa para evitar el daño de la piel especialmente en pacientes jóvenes, donde las recurrencias pueden ser frecuentes.
- Es una de las técnicas que más he utilizado, y donde los pacientes están más satisfechos.
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La fasciotomía ecoguiada en Dupuytren
Consiste en cortar las cuerdas del Dupuytren, bajo visión directa con el ecógrafo, sin incisiones y utilizando el bisel de una aguja de distintos grosores. Con el ecógrafo evitamos dañar los nervios, el tendón y los vasos al tener en todo momento controladas estas estructuras.
Se realiza con anestesia local y sin isquemia (sin dejar la mano sin riego).
La ecografía permite también hacer la liberación de la placa volar de la articulación interfalángica proximal de una forma segura y menos traumática que una artrolisis abierta.
En los casos más graves, para evitar complicaciones de la piel, se puede hacer en 2 ó 3 etapas, todas ellas ambulatorias, complementando el tratamiento quirúrgico con fisioterapia.
Caso 1. Cirugía ecoguiada enfermedad de Dupuytren
Caso 2. Fasciotomía ecoguiada en enfermedad de Dupuytren
Caso 3. Fasciotomía ecoguiada 4 dedo mano derecha
Viendo estos ejemplos de pacientes tratados con técnica ecoguiada en la enfermedad de Dupuytren, destacamos las siguientes ventajas:
- No necesidad de preoperatorio.
- La mano está sin manguito de isquemia.
- El paciente puede mover los dedos y comprobar el resultado de forma inmediata.
- No se requieren puntos.
- El paciente puede realizar una vida normal a partir de 48 h, incluso pudiendo conducir.
- Podemos tratar el Dupuytren en distintos estadios de la enfermedad.
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Rehabilitación
Es importante la colaboración con terapeutas ocupacionales para hacer ortesis de extensión postoperatorias termoplásticas, y ejercicios. Si no hay retracción interfalángica proximal, no precisan tratamiento fisioterápico.
Preguntas frecuentes de la enfermedad de Dupuytren
¿Es una enfermedad hereditaria?
Hay pacientes en los que sí hay un componente hereditario, aunque en ocasiones no hay ningún antecedente familiar ni factor de riesgo.
¿Cuánto tiempo tarda en desarrollarse?
Es muy variable. Hay pacientes que tardan menos de 2 años y medio y otros sin embargo más de 10 años. A mayor número de factores de riesgo, más rápida es la progresión de la enfermedad, pero esto no siempre se cumple.
Si me opero, ¿desaparece la enfermedad para siempre?
El Dupuytren al igual que otras enfermedades crónicas como la tensión alta o la diabetes, es una enfermedad para toda la vida. Por lo tanto, puede volver a aparecer en otras localizaciones e incluso en la zona de la cirugía.
¿Puedo operarme las dos manos con Dupuytren a la vez?
Con una cirugía abierta convencional NO. Con una cirugía guiada por ecografía, SI se pueden operar las dos manos a la vez.
¿Qué ventajas tiene la cirugía ecoguiada en el Dupuytren?
Poco agresiva. No incisiones, se preserva la piel íntegra, más rápida recuperación. Control en todo momento de estructuras importantes al estar viendo en todo momento con el ecógrafo. No precisa estudio preoperatorio.
¿Cuándo puedo conducir tras una cirugía ecoguiada?
A las 24-48 h si el dupuytren no es muy importante.
“En el tratamiento del Dupuytren lo más importante es la indicación de tratamiento”
“Al ser una enfermedad para toda la vida, hay que tener buena estrategia de tratamiento”
“La colagenasa permite tratar los pacientes con Dupuytren sin cirugía”
“La fasciotomía ecoguiada es un excelente método de tratamiento seguro y fiable”
“INDICACIÓN Y ESTRATEGIA DEL DUPUYTREN, CLAVES DEL ÉXITO”
