La luxación de codo o fractura de codo más frecuente es la de cabeza radial en adulto y la de extremo distal humeral en niños.
Encontramos 4 tipos de fracturas:
- Fracturas de la cabeza del radio
- Fracturas del cuello del radio
- Fracturas del olécranon
- Fracturas supracondíleas de codo
- Luxación del codo
1. Fractura de la cabeza del radio
La fractura de la cabeza del radio es una lesión frecuente, y se pueden producir tras una caída sobre el codo con traumatismo directo o lo más habitual al apoyar la mano con el brazo en extensión.
Clínica de la fractura de la cabeza del radio
El paciente presenta posición de defensa, con el codo pegado al cuerpo. Presentan dolor e impotencia funcional en el codo, que aumenta con la prono-supinación y con la compresión directa de la cabeza del radio.
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Diagnóstico de la fractura de la cabeza del radio
Es importante sospecharlo con la clínica y la exploración, ya que muchas veces la radiografía no muestra la fractura.
Las proyecciones radiológicas que debemos incluir son:
- RX AP de codo y lateral
- RX con proyección oblicua cráneo caudal en 45º.
Hay que buscar en el estudio radiológico signos indirectos que nos deben de hacer sospechar la existencia de una fractura oculta:
- Cojín graso o área radiolúcida posterior en el húmero distal.
- Signo de la vela, por la existencia de derrame en la cara anterior.
Algún tipo de fractura conminuta especialmente en fracturas luxación de codo es útil pedir un TAC previo a la cirugía para una mejor planificación.
Clasificación de la fractura de la cabeza del radio
Estas lesiones se clasifican en tres grados:
- Fractura tipo I de Masson: fractura no desplazada de cabeza radial.
- Fractura tipo II de Masson, se trata de una fractura desplazada de cabeza radial.
- Fracturas tipo III de Masson, se trata de fractura conminutas de la cabeza radial.
Tratamiento de la fractura de la cabeza del radio
Fractura tipo I de Masson
Sí hay mucho derrame, podemos aspirar el hematoma e introducir anestesia intraarticular, para obtener un alivio inmediato del dolor.
Se inmoviliza al paciente con una férula de yeso braquiopalmar, retirándose e iniciando la movilización a los 3-4 días como máximo.
Fractura tipo II de Masson
La decisión del tratamiento de estas lesiones puede ser difícil. Es importante objetivar si existe o no un bloqueo mecánico del codo. Se inyecta anestésico intraarticular y se valora si existe o no bloqueo.
Si se trata de un paciente joven con una fractura desplazada, o existe una incongruencia articular que ocasiona un bloqueo mecánico, está indicada la cirugía.
Realizamos una reducción abierta y síntesis de cabeza radial a través de un abordaje de Köcher (lo más habitual), o una escisión de la cabeza.
Si es una fractura poco desplazada, sin bloqueo mecánico y con una incongruencia < 2mm, podemos optar por un tratamiento similar a las tipo I.
Fracturas tipo III de Masson
- Sin luxación asociada: Podemos realizar la exéresis de cabeza radial, o la sustitución por una prótesis de cabeza radial.
- Con luxación asociada: Realizamos una prótesis de cabeza radial.
2. Las fracturas del cuello del radio
Tratamiento de las fracturas del cuello del radio
- Fracturas no desplazadas: Se pueden tratar de forma conservadora mediante una férula braquiopalmar.
- Si se trata de una fractura desplazada: Se puede realizar una osteosíntesis con mini placa en T.
La lesión de cuello de radio, tiene un alto índice de complicaciones:
- Pseudoartrosis.
- Necrosis de la cabeza del radio.
- Complicaciones secundarias al implante utilizado (rotura de placa, protrusión de los tornillos…).
3. Fracturas del olécranon
Las fracturas del olécranon se producen a menudo tras una caída sobre el codo, aunque también pueden aparecer tras traumatismos indirectos.
Clínica de las fracturas del olécranon
El signo más importante en la exploración es la imposibilidad para la extensión activa del codo contra gravedad. Hay dolor e impotencia funcional del codo con derrame por hematoma intraarticular.
Pruebas de imagen de las fracturas de olécranon
La proyección lateral es la más importante ya que permite evaluar el grado de afectación articular, si está afectada la cabeza del radio y la amplitud de la fractura.
Clasificación de las fracturas del olécranon
Colton las clasifica en:
- Fractura No desplazada y estable.
- Fractura Desplazada.
Tratamiento de las fracturas del olécranon
Las fracturas no desplazadas
Se pueden tratar mediante inmovilización con férula braquiopalmar o yeso con el codo flexionado a 90º durante 3-4 semanas.
En fracturas desplazadas
El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección.
Esto se puede hacer de varias formas:
- Las fracturas de trazo transversal sin conminución y las fracturas por avulsión se tratan habitualmente mediante la reducción abierta y cerclaje en 8, aunque también se pueden tratar mediante la osteosíntesis de la fractura mediante un tornillo de esponjosa con arandela de 6’5 mm con o sin cerclaje asociado.
- Las fracturas de trazo transversal con conminución del olécranon, o aquellas fracturas del cúbito proximal que se extienden hacia la diáfisis, se tratan mejor mediante una reducción abierta y una síntesis con una placa.
Conoce el testimonio de un paciente intervenido de Triada terrible de codo.
4. Fracturas supracondíleas de codo
Las fracturas supracondíleas y supra intercondíleas en adultos
Son lesiones graves que se producen tras traumatismos de alta energía.
Son siempre quirúrgicas siendo muy importante la reducción anatómica de la fractura y la estabilización de la misma mediante placas.
La reducción debe ser estable para iniciar una temprana rehabilitación y de este modo evitar rigideces.
Hay que identificar el nervio cubital y protegerlo para evitar compresiones o irritaciones del nervio por el material de osteosíntesis.
Descartar siempre una lesión neurovascular especialmente en fracturas desplazadas.
Inmovilizar con una férula braquiopalmar hasta la cirugía.
Fracturas supracondíleas de codo en niños
Las fracturas supracondíleas de codo, son fracturas frecuentes en niños.
Se pueden producir tras caídas con el codo en hiperextensión o sobre el codo en flexión.
Clasificación de las fracturas supracondíleas de codo en niños
Las fracturas en extensión del fragmento distal, son las más frecuentes, y estas se pueden clasificar a su vez en tres tipos:
Tipo I: No desplazada
Se puede tratar de forma ortopédica mediante un yeso braquiopalmar cerrado. Es importante comprobar el estado neurovascular antes y después de la colocación del yeso.
Tipo II: Parcialmente desplazada
Este tipo de lesiones precisan habitualmente de una intervención quirúrgica para reducir de una forma adecuada la articulación y la estabilización mediante 2 agujas de Kirschner habitualmente introducidas desde lateral.
Es importante hacer un control semanal de la fractura para descartar desplazamientos secundarios.
Tipo III: Lesión completamente desplazada
Siempre es quirúrgica, precisando en ocasiones de una reducción abierta y estabilización con agujas de Kirschner.
5. Luxación de codo
Después de la luxación del hombro, son las más frecuentes, siendo la más habitual la posterior.
Mecanismo
Se producen por mecanismo indirecto al caer sobre la mano con el codo en extensión.
Clínica
Dolor, impotencia funcional, apariencia de miembro acortado y desaparición de triángulo de Nelaton.
Pruebas de imagen
El estudio radiológico es fundamental para descartar fracturas asociadas que, en orden de frecuencia, son: osteocondrales, epitróclea, epicóndilo, coronoides, cabeza del radio y olécranon.
Tratamiento de la luxación de codo
Introducimos anestesia transtricipital antes de la reducción de la luxación de codo.
Posteriormente se realiza una tracción axial del brazo a la vez que empujamos el olécranon para obtener su reducción en la fosa del olécranon.
Siempre evaluar el estado neurovascular, sobre todo el nervio cubital antes y después de la reducción del codo.
Realizamos una RX posterior a la reducción y valoramos la estabilidad de la articulación del codo para decidir si la luxación precisará de un tratamiento quirúrgico.
- Si la reducción de la luxación del codo es estable, se puede tratar de forma conservadora mediante una férula braquiopalmar durante tres semanas.
- Si se trata de una lesión inestable, hay que evaluar bien el patrón de lesión y las lesiones asociadas (lo más frecuente fractura cabeza radial y lesiones del ligamento colateral cubital con o sin arrancamiento de coronoides), y tratar de reparar todas las estructuras.
Evaluar estado neurovascular antes y después de la reducción (importante el nervio cubital).
Comprobar estabilidad, si es inestable valorar cirugía.
Descartar siempre lesiones asociadas que precisen de forma aislada o junto con la luxación tratamiento quirúrgico (fractura de la cabeza radial y las fracturas arrancamiento de la coronoides).
El tratamiento de las triadas terribles de codo, debe ser un tratamiento protocolizado, debiendo reparar y reinsertar las fracturas de la coronoides y cápsula anterior, sintetizar o reemplazar por una prótesis de cabeza radial las lesiones de ésta, y reinsertar el ligamento lateral.
En ocasiones incluso haciendo esto, el codo continúa siendo inestable. En estos casos la reparación del ligamento colateral medial debe realizarse. Si pese a todo persiste la inestabilidad, la colocación de un fijador externo dinámico de codo es imperativo para mantener la reducción y estabilidad del codo.
Actualmente con la aparición de fijadores internos tipo IJS (Skeletal dynamics), la colocación de fijadores externos es excepcional, pudiendo el paciente iniciar una rehabilitación precoz.
