Los metacarpianos de la mano son huesos tubulares largos y su localización subcutánea hace que sean muy vulnerables a traumatismos en el ámbito laboral.
Para su tratamiento es importante conocer una serie de consideraciones anatómicas:
- Existen dos arcos en la mano, uno transversal que corresponde con las articulaciones metacarpofalángicas y otro longitudinal centrado en el tercer radio. Estos dos arcos confieren forma de copa a la mano, y favorece la prensión.
- El segundo y tercer metacarpiano (MTC) están fijos y fuertemente unidos al carpo y no toleran deformidades, mientras que el primero, cuarto y quinto MTC que son móviles.
- Las cadenas digitales en extensión se encuentran prácticamente paralelas mientras que en flexión convergen hacía el tubérculo del escafoides.
Mecanismo de producción fracturas metacarpianos mano
Las fracturas de metacarpianos de la mano, se pueden producir tras un trauma directo sobre el MTC (contusión, aplastamiento, penetrante) o indirecto (por tracción, tensión, angulación, torsión, compresión).
Tras la fractura de metacarpiano, se producen unas deformidades características:
- Flexión del fragmento distal, con una angulación dorsal, por la acción de flexores e interóseos, más difícil de tolerar en los metacarpianos 2º y 3º.
- Rotación del metacarpiano (cubital del 2º y 3º y radial de 4º y 5º), por la acción de músculos interóseos.
- Acortamiento de la fractura del MTC por los interóseos.
Diagnóstico fracturas metacarpianos mano
Una buena historia clínica adecuada, junto con una adecuada exploración física y estudio radiológico que incluya radiografía anteroposterior, lateral y oblicua de la mano son necesarias para el diagnóstico.
Tratamiento fracturas metacarpianos mano
Los objetivos son conseguir y mantener una reducción lo más anatómica posible, obtener una óptima funcionalidad y preservar al máximo el arco de movilidad. La movilidad precoz disminuye el edema, las rigideces y adherencias provocando, un tratamiento inadecuado, una gran discapacidad.
Tratamiento de las fracturas de los Metacarpianos segundo a quinto
Los criterios para realizar un tratamiento ortopédico o quirúrgico dependen de varios factores:
- Relacionados con la localización anatómica de la fractura y número de metacarpianos afectados.
- Relacionados con el estado de las partes blandas, lesiones asociadas y estado general del paciente.
- Relacionados con la inestabilidad o irreductibilidad de las fracturas.
Tratamiento ortopédico (85% de las fracturas de los metacarpianos)
Está indicado para fracturas no desplazadas y fracturas estables tras la reducción. La angulación límite tras la reducción para el tratamiento ortopédico (sindactilia y férulas en posición funcional) es de entre 10 a 15º para el 2º y 3er metacarpiano y de 30-35º para el cuarto y quinto metacarpiano.
Las fracturas del cuello del quinto MTC, se reducen mediante la maniobra de JAHSS. Si la angulación residual es superior a 30-35º, estaría indicado el tratamiento quirúrgico. De lo contrario son lesiones que se pueden tratar con una sindactilia o férula en posición funcional durante tres semanas seguidas de rehabilitación.
La sindactilia está indicada en fracturas estables o no desplazadas. Es la mejor ortesis dinámica.
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Las férulas en posición funcional, se usan para fracturas desplazadas inicialmente que se mantienen tras la reducción o para fracturas inestables donde se contraindica por alguna razón la osteosíntesis.
La posición de inmovilización en posición funcional es: muñeca en 40º de extensión, metacarpofalángicas entre 60-80º de flexión y las interfalángicas en extensión. Se inmoviliza durante 3 semanas para posteriormente iniciar un adecuado tratamiento rehabilitador.
Tratamiento quirúrgico de fractura de metacarpiano
Las fracturas de metacarpianos inestables susceptibles de tratamiento quirúrgico oscilan entre un 8% y un 15 % del total de estas fracturas.
Reducción ortopédica y osteosíntesis con agujas a foco cerrado
- Enclavamiento Axial y cruzado o montaje en Torre Eiffel (Tubiana 1976)
Indicado en fracturas inestables. Introducir primero una aguja de Kirschner axial temporal en el MTC para restaurar el alineamiento y posteriormente por el borde dorsolateral de la cabeza del metacarpiano, 2 agujas de Kirschner en cruz, retirando ahora la primera aguja.
Es una técnica muy utilizada y con buenos resultados.
Tratamiento percutáneo con tornillo centromedular
En la actualidad fracturas como la que mostramos a continuación, las tratamos con tornillos retrógrados centromedulares y con resultados excelentes. Lo más importante es que la indicación sea adecuada.
La ventaja es que el tornillo va dentro del hueso y no hay agujas percutáneas, disminuyendo las complicaciones de la infección y las molestias.
Lo hacemos con procedimiento anestésico Walant con lo que los pacientes pueden ver en el mismo momento como su fractura está estabilizada y pueden mover sin miedo desde el primer momento.
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- Enclavamiento fasciculado de los metacarpianos.
Foucher describió esta técnica para fracturas subcapitales del 5º metacarpiano, pero también se utiliza en las infrecuentes fracturas de la cabeza del 2º MTC.
- Enclavamientos transversales de los metacarpianos.
Indicado en fracturas inestables del cuello del 5º metacarpiano (Furlong), otras fracturas inestables de MTC (James) y en la pérdida ósea permanente para mantener la longitud.
Reducción abierta y fijación interna
- Reducción abierta con osteosíntesis mínima.
Indicada en traumatismos complejos abiertos (aplastamiento o avulsión), con un problema cutáneo que deba de ser tratado posteriormente.
- Reducción abierta con síntesis rígida. Esta presenta varias ventajas: Mejor control de la reducción, y si la síntesis es sólida permite iniciar una movilización precoz. Esto es más difícil con la utilización de agujas.
Sus indicaciones son:
- Fracturas que no pueden reducirse mediante manipulación;
- Fracturas articulares y yuxtaarticulares (reducción anatómica);
- Algunos casos en fracturas abiertas;
- Pseudoartrosis y casos que precisen aporte de injerto óseo.
- Reducción abierta y fijación con tornillos a compresión.
Según el trazo de fractura se utilizará un método de osteosíntesis u otro, que varía desde tornillos, placas, etc.
Las fracturas o luxaciones carpometacarpianas, hay que reducirlas anatómicamente, debiendo ser muy exigentes.
Dr. Homid Fahandezh-Saddi Diaz
Casos de fracturas luxaciones carpometacarpianas
CASO 1. Fractura luxación carpo-metacarpiana con fractura asociada ganchoso
CASO 2. Fractura luxación carpometacarpiana
CASO 3. Fractura luxación carpometacarpiana con luxación asociada
Tratamiento de las fracturas del primer metacarpiano
Fractura-luxación de BENNETT
Es una fractura fácil de reducir, pero muy difícil de contener. Se puede intentar una reducción ortopédica con un yeso, y si no se mantiene la reducción realizar un tratamiento quirúrgico que depende del tamaño del fragmento.
Si el fragmento es grande, se realiza síntesis con tornillo por vía dorsal y si es pequeño, reducción cerrada y estabilización con la técnica de Iselin, Wagner, o Wiggins.
Actualmente asociamos la artroscopia para una reducción anatómica en este tipo de fracturas.
Fractura de Rolando
Lo ideal es la osteosíntesis con placa AO.
Fractura extraarticular de la base del primer metacarpiano
Su tratamiento consiste en una reducción ortopédica seguido de una estabilización, bien con la técnica de enclavijado percutáneo fasciculado de Kapandji, con la técnica de enclavado transversal de Iselin, o bien de forma abierta con una placa en T o unicondílea.
“La restauración de la anatomía es crucial para el resultado final”
Dr. Homid Fahandezh-Saddi Diaz
“El cirujano debe manejar distintas técnicas tratamiento adecuadas a cada paciente”
“La estabilidad inmediata es prioritaria para movilización precoz y rápida recuperación”
“La técnica anestésica Walant, es muy importante para comprobar intraoperatoriamente la movilidad correcta y para para evitar los problemas de malrotación”
