Los tendones extensores de la mano se localizan de forma subcutánea bajo la piel, lo que los hace más vulnerables a cualquier tipo de traumatismo o lesión.
Su reparación requiere de un conocimiento preciso de su anatomía y una técnica depurada. De lo contrario, un acortamiento tendinoso provocará un déficit de flexión del dedo, y por el contrario una movilización temprana puede provocar una elongación de la cicatriz que se traducirá en un déficit de extensión.
¿Qué hacer ante una lesión de tendones extensores?
Ante cualquier lesión en el dorso de la mano, es importante acudir a urgencias para una correcta exploración de la mano.
Una exploración inicial normal, no descarta una lesión de un tendón extensor de la mano. Es importante evaluar de forma precisa y descartar lesión. Es muy importante el examen clínico para evitar que lesiones tendinosas pasen inadvertidas inicialmente.
Clasificación de las lesiones de tendones extensores
Las lesiones de los tendones extensores, se clasifican en 8 grupos en función de su localización.
Los grupos impares se localizan sobre las articulaciones y llevan un orden que va de distal a proximal:
- La zona I se localiza sobre Interfalángica distal (IFD)
- La zona III sobre Interfalángica proximal (IFP)
- La zona V sobre metacarpofalángica (MTF)
- La zona VII sobre la articulación de la muñeca
- Las zonas pares se localizan entre las anteriores
¿Cómo funcionan los tendones extensores de la mano?
Hay dos sistemas que conforman el aparato extensor:
- El sistema intrínseco, que realiza la posición de intrínseco plus de la mano, es decir flexión de la metacarpofalángica y la extensión de la IFP e IFD
- El sistema extrínseco, que realiza la extensión de la metacarpofalángica.
Además hay que recordar que el 2º y 5º dedos presentan un extensor común de los dedos y un extensor propio. Por este motivo al tener dos tendones podemos realizar el gesto de cuernos.
Además, el extensor propio se localiza en el lado cubital del extensor común.
Este aparato extensor, presenta una gran dificultad anatómica, y presenta por este motivo una inervación triple por nervio radial, mediano y cubital.
Tratamiento de las lesiones de tendones extensores
Hay dos tipos de lesiones de tendones extensores de la mano
Lesiones abiertas de los tendones extensores
Este tipo de lesiones son las que habitualmente se producen por un cuchillo o sierra radial.
A la hora de reparar este tipo de lesiones, hay que tener en cuenta que los tendones son muy planos y delgados distalmente, por lo que habrá que suturar los extremos a través de suturas cruzadas.
En zonas más proximales, la técnica de sutura para afrontar los extremos tendinosos a usar es la sutura cruzada o la sutura con puntos en “U”. En lesiones proximales a la zona V, la sutura de tipo Kessler es una sutura segura y fuerte.
El tipo de hilo para realizar la sutura es monofilamento de 4/0 ó 5/0 en función del grosor del tendón. En tendones localizados en zona proximal a zona 5, o manos grandes, podemos usar monofilamento de 3/0. Podemos usar hilo reabsorbible o no reabsorbible.
Es muy importante dar la tensión adecuada al tendón ya que un acortamiento dará lugar a un déficit de flexión, mientras que una pérdida de tensión dará lugar a un déficit de extensión del dedo.
Cuando existe una lesión sobre la IFP es muy importante reparar la banda media, para evitar la lesión de Boutonniere secundaria. Si hay extremo tendinoso se puede hacer sutura directa y si esta arrancado del hueso, reinsertar con arpones
Si existe una pérdida de sustancia del aparato extensor, se pueden realizar reconstrucciones tendinosas de urgencia:
- Plastia Burhalter: usando la mitad de las cintillas laterales y suturando al centro.
- Plastia de Snow: reconstrucción rotando un colgajo 180º un colgajo tendinoso del propio extensor a nivel de la F1 y posterior reinserción en la base de la segunda falange.
- Plastia de Foucher: Si la pérdida es mayor, podemos coger el hemitendón extensor proximal a la cincha para reconstruir el defecto.
Todas las técnicas de sutura y reconstrucción, las realizamos con técnica anestésica Walant (lidocaína 1% y adrenalina 1:100000), al permitir una reconstrucción anatómica y poder confirmar la funcionalidad y resistencia de la reparación.
A nivel del primer dedo de la mano, las lesiones del extensor largo del pulgar se suturan con la técnica de Kessler convencional, al ser tendones de mayor tamaño.
Lesiones cerradas de los tendones extensores de la mano
En la zona I, la lesión más frecuente es el dedo martillo. Aquí el dedo no se puede estirar y permanece flexionado. Se produce por una lesión de la cintilla terminal pudiendo asociar o no algún fragmento óseo.
Es importante ser evaluado por un cirujano de mano para hacer un estudio radiológico y ecográfico que confirme el diagnóstico.
El tratamiento es mediante el uso de una férula de Stack. La férula de Stack hay que mantenerla sin quitarla para nada durante 6 semanas, seguido de 4 semanas más la férula nocturna.
Si es una lesión abierta, realizaremos una sutura tipo tenodermodesis continua y protegeremos la sutura con la férula de stack con el mismo protocolo previo.
La lesión en zona III cerrada, da lugar a un arrancamiento de banda central y de forma secundaria a una lesión de Boutonniere. El tratamiento suele ser conservador, inmovilizando la articulación IFP en extensión durante 6 semanas.
Habitualmente el tratamiento conservador es satisfactorio.
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En resumen:
En las lesiones de los tendones extensores de la mano, es importante un conocimiento preciso de su anatomía para realizar un tratamiento quirúrgico preciso y obtener de esta forma un resultado funcional óptimo. Tras la cirugía, la rehabilitación y terapia ocupacional son muy importantes para un adecuado resultado final.
